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（五）肠内营养治疗期间血糖的监测及处理策略
过去20年的许多研究表明，低血糖和高血糖都与不良预后和病死率增加相关，符合U形曲线。2012和2017年荟萃分析结果提示，神经外科重症患者的血糖控制需要避免血糖过高或过低，血糖过高（>11ol/L）将明显增加神经疾病患者不良结局，而血糖过低（<8ol/L）将增加低血糖发生率并导致不良结局［59，60］。神经外科重症患者容易出现应激性血糖增高，因此，启动营养治疗时需监测血糖，通常前两天至少需每4小时测量一次血糖［59］。当血糖水平超过10ol/L时可予胰岛素治疗，血糖控制目标建议在7.8~10.0ol/L即可，无需强化降血糖治疗将血糖控制在正常值，急性期建议使用胰岛素泵，病情稳定后可使用长效胰岛素替代。
推荐建议17：不论是否有糖尿病病史，神经外科重症患者启动营养治疗后应进行血糖监测，不稳定期频率不低于4h一次，稳定后可降低频次。
推荐建议18：血糖控制目标为7.8~10.0ol/L，当血糖水平超过10.0ol/L时，应给予胰岛素治疗。急性期建议使用胰岛素泵，稳定期可使用长效胰岛素替换胰岛素泵控制血糖。
（六）肠内营治疗期间腹胀的监测及处理策略
腹胀的定义：清醒患者为主诉腹部有胀气感，或者体格检查有腹部膨隆，叩诊呈明显鼓音，触诊较硬、移动度降低、紧张度增高或3h内腹围增加3l，30~60s后保持尿管与测压管相通，以腋中线髂嵴水平为零点，用标尺测量水柱高度，在患者呼气末读数，测量结果以Hg为单位（1Hg＝0.133kPa），有条件的医疗机构也可以直接通过测压尿管外接监护仪进行监测。Bejarano等［61］的研究结果显示，在危重症患者中IAP与肠内营养耐受性存在相关性。当IAP持续升高至>20Hg，喂养不耐受的风险增加2.7倍，并可能发生腹腔间室综合征（abdonalentsyndro，ACS）［62］。
腹胀发生时建议根据IAP调整肠内营养喂养方案：应每4~6小时监测1次IAP。当IAP12~15Hg时，可以继续进行常规肠内营养；IAP16~20Hg时，应采用滋养型喂养；当IAP>20Hg时，则应暂停肠内营养［56］。
2、GRV：神经外科重症患者常规不需要进行GRV的监测，但出现腹胀后应进行GRV的监测，每4~6小时监测1次［43］。推荐方法：使用注射器抽吸法或胃超声监测法进行GRV监测［63］。ESICM认为，部分胃猪留引起的肠内营养中断是可以避免的，建议只有6h内GRV>500时才暂停肠内营养，超过200仍可继续低速肠内喂养，以维持营养供应。喂养期间建议床头抬高30°~45°并添加胃肠动力药，可改善胃排空和对肠内营养的耐受性。有6项探讨胃肠动力药物效果的RCT研究，结果建议静脉注射红霉素为首选，通常剂量为100~250，每日3次，持续2~4d；若有呕吐，则推荐静脉使用甲氧氯普胺，通常剂量为10，每日2~3次［43］。
3、其他处理：积极纠正电解质紊乱，增强肠道的蠕动减轻腹胀；尽早停用导致胃肠功能麻痹药物，如芬太尼、吗啡等影响肠蠕动的药物，改善胃排空和对肠内营养的耐受性。提高血白蛋白水平，减少肠道黏膜水肿；肠内营养时联合益生菌的使用，调节肠道菌群，减少腹泻腹胀等并发症的发生。另外还可辅以腹部按摩、肛管排气、胃肠减压、运动等干预措施。
推荐建议19：推荐测量腹围值或腹部深、浅触诊的方法作为神经外科重症患者常规评估腹胀的方法。
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