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急诊科，抢救室。
陆安听完患者家属的描述，心中立刻有了自己的想法。
患者这是慢性心衰的底子，急性脑梗导致心衰急性加重，引起肾衰少尿。
这样的发病链条，已经在陆安脑子里闪过。
他快速翻看了一下患者在外院急诊的化验单：
进入急诊当天，患者的血常规正常。
血气分析ph7.4、氧分压64.3hg、二氧化碳33.1hg、乳酸4.2ol/l。
肌钙蛋白i（tni）0.022ng/l、脑钠肽（bnp）2855pg/l、血糖43ol/l、血钾7.36ol/l、血钠116ol/l。
肌酐255μol/l、尿素47ol/l。
尿糖4+、潜血3+、尿酮体阴性、降钙素原40.8ng/l、c反应蛋白127g/l、糖化血红蛋白11.5%。
其中，心电图提示房颤心律、心率96次/分、ii，iii，avf导联及胸导联广泛st段压低、avr导联st段还有轻度的抬高。
胸部ct可见左下肺斑片影，头颅ct提示脑沟回加深，未见到高密度影。
“血糖这么高，平时用的是降糖药还是胰岛素？”
实习生林可可看到患者血糖这么高，便下意识地问向了家属。
“之前不知道有糖尿病，什么都没用过。”家属回答道，“不过去了当地医院以后，就开始打了胰岛素，好像还用了一天利尿药。”
陆安微微点头，继续翻看化验单。
经过外院一天的补液、利尿，第二天患者的血钾已降到5.08ol/l，血钠回升至145ol/l，血糖降到16ol/l。
但是，肾功能继续恶化，肌酐涨到405μol/l，尿素也涨到51.57ol/l。
看起来血糖已经基本控制下来，尿也出来了。
但是，这是什么原因引起了肾功能的急剧恶化？
陆安看完了患者的检查化验之后，再次给他进行了详细的体格检查。
患者全身并没有明显的水肿，皮温较低、肺部听诊没有明显的湿罗音，心音还可以。
床头心电监护上，患者目前心率90-110次/分，血压80-90/50-60hg，呼吸37次/分，血氧饱和度95%（储氧面罩）。
虽然既往有房颤、慢性心衰的病史，但氨基末端脑钠肽前体（nt-probnp）还不到3000pg/l，入院时尿素氮/肌酐（bun/cr）比值高达45。
第二天虽然有所下降，仍然高达31。
“这一切都表明，患者是休克引起的的肾前性少尿和急性肾损伤。”
陆安皱了皱眉头，这一切似乎又回到了老生常谈的话题。
“小林，你说患者的休克的原因，是心源性休克，还是脓毒性休克，还是低血容量休克？”
陆安有心想考验一下林可可。
她跟着自己有一段时间了，应该比较了解自己的临床思路。
林可可想了想，便道：“患者的降钙素原（pct）和crp显著升高，入院筛查的胸部ct可以看到左下肺的斑片影，不排除急性脓毒性休克的可能性，不过最近几天都没有发烧，血常规没有异常，肺部的感染看起来并没有那么重。”
“所以你排除了脓毒性休克？”
林可可点了点头，“脓毒症的诊断尚有欠缺。”
“那心源性的呢？”
“虽然患者的心电图出现广泛的st段压低和avr的st段抬高，但近2天以来tni的上升幅度并不算太高，从0.022ng/l上升到0.42ng/l，也并没有明显恶化的心律失常。”
进一步的超声检查提
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